Wnioski w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” można składać:
- elektronicznie za pośrednictwem Systemu Obsługi Wsparcia (SOW),
- osobiście lub listownie w wersji papierowej.
Informacja dla Wnioskodawców aplikujących za pośrednictwem ustanowionego Pełnomocnika
Moduł I Obszar A zadanie nr 1
- Wniosek o dofinansowanie (Format pliku PDF)
- Zaświadczenie lekarskie (dotyczy, w przypadku osoby niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, której przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności nie jest dysfunkcja ruchu 05-R, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń (np. o charakterze neurologicznym – symbol orzeczenia: 10-N lub całościowych zaburzeń rozwojowych – symbol orzeczenia: 12-C))
- Klauzula informacyjna RODO
Moduł I Obszar A zadanie nr 2 lub 3
- Wniosek o dofinansowanie (Format pliku PDF)
- Zaświadczenie lekarskie (dotyczy, w przypadku osoby niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu ruchu, której przyczyną wydania orzeczenia dot. niepełnosprawności nie jest dysfunkcja ruchu 05-R, ale jest konsekwencją ujętych w orzeczeniu schorzeń (np. o charakterze neurologicznym – symbol orzeczenia: 10-N lub całościowych zaburzeń rozwojowych – symbol orzeczenia: 12-C))
- Klauzula informacyjna RODO
Moduł I Obszar A zadanie nr 4
- Wniosek o dofinansowanie (Format pliku PDF)
- Zaświadczenie lekarskie (dotyczy w przypadku, gdy wnioskodawcy ma wydane orzeczenie z innej przyczyny niż z dysfunkcją narządu słuchu (03-L) )
- Klauzula informacyjna RODO
Moduł I Obszar B zadanie nr 1 lub 3 lub 4
- Wniosek o dofinansowanie (Format pliku PDF)
- Zaświadczenie lekarskie o dysfunkcji obu kończyn górnych,
- Zaświadczenie lekarskie o dysfunkcji narządu wzroku (dotyczy przypadku, gdy dysfunkcja narządu nie jest przyczyną wydania orzeczenia (o znacznym stopniu niepełnosprawności w przypadku zadania nr 1/ o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w przypadku zadania nr 2 ) lub wniosek dotyczy osoby niepełnosprawnej do 16 roku życia)
- Zaświadczenie lekarskie o dysfunkcji narządu słuchu (dotyczy przypadku, gdy wnioskodawcy ma wydane orzeczenie z innej przyczyny niż z dysfunkcją narządu słuchu (03-L) lub dotyczy osoby niepełnosprawnej do lat 16)
- Klauzula informacyjna RODO
Moduł I Obszar B zadanie nr 2
Moduł I Obszar B zadanie nr 5
Moduł I Obszar C zadanie nr 1
Moduł I Obszar C zadanie nr 2
Moduł I Obszar C zadanie nr 3
- Wniosek o dofinansowanie (Format pliku PDF)
- Zaświadczenie lekarskie
- Klauzula informacyjna RODO
- Wzór oferty cenowej (przekierowanie na stronę PFRON)
Moduł I Obszar C zadanie nr 4
- Wniosek o dofinansowanie (Format pliku PDF)
- Zaświadczenie lekarskie
- Klauzula informacyjna RODO
- Wzór oferty cenowej (przekierowanie na stronę PFRON)
Moduł I Obszar C zadanie nr 5
Moduł I Obszar D
Moduł II
- Wniosek o dofinansowanie (Format pliku PDF)
- Zaświadczenie z uczelni/szkoły
- Klauzula informacyjna RODO
- Zaświadczenie o zatrudnieniu (dotyczy zatrudnionych wnioskodawców)
Pilotażowy program "Aktywny samorząd" jest finansowany ze środków PFRON